Fortbildungswoche Dermatologie in München

In Deutschland steigt seit vielen Jahren die Zahl der Hautkrebserkrankungen. Die Inzidenz liegt derzeit bei über 200’000 pro Jahr, darunter etwa 20’000 maligne Melanome. Bis 2030 wird eine weitere Verdoppelung der Zahl der Neuerkrankungen erwartet. Parallel zu den Erkrankungen nahm auch die Sterblichkeit am Melanom weiter zu, trotz Einführung des bundesweiten Hautkrebs-Screenings bereits im Jahr 2008. Das Vorsorgeprogramm soll aber nicht mangels Nutzen abgeschafft werden, sondern es soll verbessert werden.

«Niemand will das Hautkrebs-Screening in Deutschland abschaffen», betonte Professor Dr. Claus Garbe aus Tübingen bei der FOBI 2016 in München. Allerdings haben die Experten natürlich mehr von dem Vorsorgeprogramm erwartet. Jeder über 35-Jährige kann sich seit 2008 kostenlos alle zwei Jahre auf Hautkrebs untersuchen lassen. In der Schweiz wurde das Hautkrebs-Screening nach dem deutschen Vorbild Mitte 2014 etabliert.

Viel zu geringe Teilnehmerquote

«Das Ziel bleibt natürlich die Senkung der Hautkrebs-Mortalität», sagte Garbe. Dass dies noch nicht gelungen ist, sorgt seit Jahren für Diskussionen. Die Auseinandersetzung über Sinn oder Unsinn des Hautkrebs-Screenings hat sich nach Ansicht des Dermatologen inzwischen totgelaufen. Es gebe Erklärungen für den ausbleibenden Nutzen und Ansatzpunkte für Verbesserungen.  Ein Hauptproblem ist und bleibt die viel zu geringe Teilnehmerquote. Laut einer Forsa-Umfrage unter rund 1000 gesetzlich Krankenversicherten im Jahr 2013 ist nur etwa der Hälfte der Anspruch auf ein gesetzliches Hautkrebs-Screening bekannt und nur 35% nahmen schon einmal daran teil. Die es taten, präferierten dabei den Hautarzt und waren mit der Vorsorge grösstenteils zufrieden.

Die diagnostische Treffsicherheit müsse beim Haut­krebs-Screening verbessert werden, sagte Garbe. Diskutiert wird derzeit der Ausbau zum 2-Stufen-Screening in dermatologischen und nicht-dermatologischen Praxen auf der Grundlage einer guten Qualifizierung von Allgemeinmedizinern und Einbeziehung weiterer Facharztgruppen wie Gynäkologen, Urologen und Chirurgen. Von Dermatologen sollten bevorzugt Risikopersonen und Personen mit einem Hautkrebsverdacht bei der Ganzkörperinspektion in nicht-dermatologischen Praxen untersucht werden. Hautärzte sollten zur Diagnostik pigmentierter Hautveränderungen die Dermatoskopie anbieten, bei Risikoperso­nen die CT-Dermatoskopie, und in diesem Bereich speziell ausgebildet sein. Natürlich sei dafür auch eine adäquate Vergütung dieser Untersuchung notwendig, so Garbe.

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Explosion berufsbedingter Plattenepithel­karzi­no­me

Arbeitsbedingte UV-Exposition wird als Risikofaktor für Hautkrebs häufig unterschätzt. Personen, die im Freien arbeiten, haben laut einer europäischen Fall-Kontroll-Studie [1] ein rund dreifach höheres Risiko für epitheliale Hauttumoren als Büroarbeiter, berichtete Professor Dr. Swen Malte John, Dermatologe und Präventionsmediziner aus Osnabrück.
In Deutschland wurden Anfang 2015 Plattenepithelkarzinome der Haut durch natürliche UV-Strahlung oder multiple aktinische Keratosen und deren Vorstufen in die Liste der Berufskrankheiten aufgenommen. Zirka 5% der Befunde – in Deutschland rund 20 000 Fälle jährlich – sind nach Einschätzung des ärztlichen Sachverständigenbeirates arbeitsbedingt. Keinen Zusammenhang sahen die Experten hingegen zwischen Basalzellkarzinomen und malignen Malignomen mit einer arbeitsbedingten UV-Exposition.

Mit Inkrafttreten der neuen Berufskrankheit ist die Zahl der gemeldeten Fälle explodiert, sagte John – von jährlich rund 550 Fällen in den Jahren 2005 bis 2011 auf 6800 Fälle im Jahr 2013. Rund ein Viertel von ihnen wurden (vorläufig) als Berufskrankheit anerkennt. In der Schweiz ist die Anerkennungsquote von Berufskrankheiten in der Regel deutlich höher. Nach Angaben der gesetzlichen Unfallversicherung Suva liegt die Quote bei 80% und ist die zweithöchste in Europa. Auch eine Beantragung von beruflich bedingtem Hautkrebs ist möglich, unterschieden nach dem Typ des Hauttumors wird dabei nicht.

Hautkrebsbericht mit Auflistung der Strahlenexpositionsjahre erforderlich

Die Schwierigkeit gerade bei Hautkrebs infolge natürlicher UV-Exposition besteht in dem Nachweis, dass die UV-Exposition vorwiegend bei der Berufsausübung erfolgt ist. Zu den bekannten Risikogruppen mit besonders hoher Exposition zählen Strassenbauarbeiter, Briefzusteller (mit Fahrrad) und Dachdecker. Im Einzelfall, sagte John, sollte mit der Meldung einer beruflich bedingten Hautkrebserkrankung neben der Fotodokumentation des Hautbefundes und Angabe des Berufs möglichst auch eine Auflistung der UV-Exposition nach Outdoor-Arbeitsjahren und durchschnittlicher zusätzlich Strahlenexposition erfolgen. Laut Schätzungen für Strassenbauarbeiter in Bayern liegt die durchschnittliche UV-Exposition in einer Arbeitswoche im Mai (5 Tage) bei rund 32 Standarderythemdosen (SED) und bei über 600 SED pro Jahr. Zum Vergleich: In der deutschen Allgemeinbevölkerung liegt die UV-Exposition bei im Schnitt 2,5 SED/Woche und rund 130 SED pro Jahr. Im April und Mai ist nach Angaben von John die UV-Exposition von Outdoor-Arbeitern in unseren Breiten am höchsten, weil vor allem in den Mittagszeiten gearbeitet werde.

Der Hautkrebsbericht zur Anzeige einer Berufskrankheit wird in Deutschland derzeit mit 30 Euro, der jährliche Nachsorgebericht mit 50 Euro vergütet. Zudem gibt es im deutschen Gesundheitssystem seit kurzem auch neue Abrechnungsziffern in der Berufsdermato-Onkologie, zum Beispiel für die photodynamische Therapie (PDT).

Wird die Tageslicht-PDT zum neuen Standard?

Die PDT zählt zu den effizientesten Therapien bei aktinischen Keratinosen (AK). Als Alternative zur klassischen Rotlicht-PDT etabliert sich derzeit die Tageslicht-PDT. Zu den grossen Vorteilen des neuen Verfahrens zählt die deutlich geringere Schmerzintensität bei gleicher Effektivität wie der Standard und die deutlich geringere Zeitbelastung der Praxis, berichtete Professor Dr. Rolf-Markus Szeimies aus Recklinghausen. Hauptnachteil: Das Verfahren ist nur in den Monaten April bis Oktober bei einer Aussentemperatur höher als 10 Grad Celsius anwendbar. Die Lichtintensität muss mindestens 2300 Lux betragen und es darf während der zweistündigen Sonnenexposition nicht regnen.

Wie läuft eine Sonnenlicht-PDT ab?

Zunächst wird Sonnencreme aufgetragen, 15 Minuten später werden wie bei der Rotlicht-PDT die keratotischen Läsionen aufgeraut und Methylaminolävulinat (MAL) zur Sensiblisierung der Haut aufgetragen. Eine Okklusion des Sensibilators wie bei der Rotlicht-PDT ist allerdings nicht erforderlich, es könne bereits innerhalb von 30 Minuten mit der zweistündigen Tageslicht-Exposition begonnen werden, berichtete Szeimies. Nach der Exposition werden die Salbenreste abgewaschen, fertig. Auf einen 24-stündigen Lichtschutz soll geachtet werden. Bei der Tageslicht-PDT verbringt der Patient nur eine Stunde in der Praxis (Gesamtprozedur: 3 Stunden), bei der Standard-PDT dauert die gesamte Prozedur 4 Stunden.  

Der Behandlungserfolg nach 3 Monaten ist ähnlich: In Studien in Australien bei Patienten mit vorwiegend AK-1-Läsionen und fazialen AK heilten rund 90 Prozent der Läsionen komplett ab. In europäischen Studien mit einem höheren Anteil von AK-2- und Kopfhaut-Läsionen betrugen die Heilungsraten 70 bis 74 Prozent.

In den Zulassungsstudien war die Tageslicht-PDT nahezu schmerzlos, berichtete Szeimies, während bei einer Rotlicht-PDT die Schmerzintensivität in der Regel mit VAS 4-6 angegeben wird. Der Grund: Während einer Tageslicht-PDT wird in den Hautzellen kontinuierlich toxisch wirkendes Protoporphyrin IX gebildet, so dass es in der Zelle verbleibt; während einer Rotlicht-PDT steigt hingegen die Konzentration von Protoporphyrin-IX stärker an, es wird aus der Zelle transportiert, was laut Szeimies die Schmerzen verursacht.

Auch im Winter kann eine Tageslicht-PDT mit Hilfe von starken Lampen simuliert werden, so der Dermatologe. Erprobt werden weitere Variationen wie die Gewächshaus-PDT, bei der kein UV-Schutz erforderlich ist. Zugelassen wurde ausserdem kürzlich eine MAL-Creme ausschliesslich für die Tageslicht-PDT von AK-1 und -2, die die Patienten selbst anwenden können. Damit wird der Zeitbedarf für die Patienten in der Praxis weiter verringert.

Quelle: Plenarsitzung «Dermatoonkologie II: Nicht-melanozytäre Hauttumoren», München, 27. Juli 2016, während der 25. Fortbildungswoche (FOBI) für praktische Dermatologie und Venerologie

Literatur:

  1. Trakatelli M et al.: EADV 2016; 30(Suppl 3): 5–11

 

DERMATOLOGIE PRAXIS 2016; 26(6): 34–36

Roland Fath