Osteoporose

Am Update Refresher Allgemeine Innere Medizin im Technopark Zürich widmete sich ein Themenschwerpunkt der Rheumatologie. Hier war es insbesondere die Osteoporose, die eingehend diskutiert wurde. Zur Planung der Therapiestrategie sollte man in jedem Fall über die DXA hinausgehen, da sie zwar das wichtigste, aber nicht das einzige Instrument für die Berechnung des Frakturrisikos darstellt. Bei den Osteoporose-Medikamenten sind die Knochenabbau-hemmenden Substanzen weiterhin in der Mehrzahl, dennoch ist seit einigen Jahren auch ein Wirkstoff mit Knochenaufbau-anregenden Mechanismen auf dem Markt. Er kann im Einzelfall eine sehr effektive Option darstellen.

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Fest steht, die Frakturen nehmen zu, je älter man wird, so Dr. med. Stefan Bützberger, Schinznach- Bad, einleitend. Hospitalisierungen durch Osteo­porose sind häufig und kommen gemäss Erhebungen in deutlich mehr Fällen vor als bei anderen chronischen Krankheiten wie z.B. COPD oder Herzinsuf­fi­zienz. «Durch den altersbedingten Knochenumbau verlieren wir alle ab ca. 35 Jahren Knochenmasse (Peak Bone Mass). Besonders schnell verläuft ­dieser Verlust bei Frauen in der Menopause, dennoch tritt Osteoporose auch bei Männern auf und darf dort nicht übersehen werden», warnte der Redner. Etwa die Hälfte aller 50-jährigen Frauen erleidet eine Fraktur, die durch Osteoporose bedingt ist. Diese Frakturen sind zu einem beachtlichen Anteil mit erhöhter Mortalität und drohender Langzeit-Pflegebedürftigkeit asso­ziiert.

Zu beachten ist, dass sich viele Brüche bei einem T-Score ereignen, der noch über dem Grenzwert von –2,5 liegt. Die «dual-energy x-ray absorptiometry», kurz DXA, ist somit zwar die wichtigste Grundlage für die Diagnostik einer Osteoporose und das am besten untersuchte Instrument zur Abschätzung des Frakturrisikos, aber nicht das einzige. «Wenn man nur nach dem T-Score geht, überbehandelt man gewisse junge Patienten und behält anderen, z.B. postmenopausalen Frauen, die häufig Frakturen mit T-Scores von –1 oder –1,5 zeigen, eine nötige Therapie vor. Die DXA ist nur die halbe Wahrheit: Eine messtechnische Osteopenie kann ebenso eine Osteoporose sein und muss je nach Fall auch dementsprechend behandelt werden. Heute entscheidet also das Frakturrisiko über die Therapiestrategie», erläuterte Dr. Bützberger. Die wichtigsten Abklärungsbestandteile zur Identifikation von Risikofaktoren einer Osteoporose zeigt Abbildung 1. Verschiedene elektronische Tools stehen für die Berechnung des Frakturrisikos zur Verfügung (z.B. FRAX®-Rechner der WHO). Hier zeigt sich, dass manchmal auch bei einer deutlichen Osteoporose und einem hohen T-Score (beispielsweise von –3) das 10-Jahres-Fraktur-Risiko tief liegen kann und deshalb keine antiresorptive Therapie nötig ist.

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Sekundäre Ursachen

«Finden sich in der Anamnese oder Klinik Hinweise auf eine sekundäre Ursache, machen Sie das Minimalprogramm an Laboruntersuchungen. Vergessen Sie bei Männern nicht das Testosteron, manchmal finden sich Werte im Keller und der betroffene Patient profitiert dann in mehreren Belangen von einer Testosteron-Substitution», erklärte Dr. Bützberger. «Ganz zentral für die Knochen sind natürlich Vitamin D und Kalzium. Vitamin-D-Mangel führt nicht nur zu einem Parathormon(PTH)-Anstieg im Serum und damit zur Knochenresorption, sondern erhöht auch das Sturz- und Frakturrisiko.» Vitamin D ist ausserdem essenziell für die Kalziumresorption aus dem Darm. Dass die Unterversorgung insbesondere in unseren Breitengraden weit verbreitet ist, hängt hauptsächlich damit zusammen, dass erforderliche Vitamin-D-Spiegel (25[OH]D-Serumkonzentration, >80 nmol/l) schlecht über die Sonneneinstrahlung oder die Nahrung erzielt werden können (im Gegensatz zum nötigen Kal­ziumbedarf von 800–1200 mg). Um den Zielwert von >80 nmol/l zu erreichen, sind mindestens 1000 (international 800) E/Tag nötig – d.h. 10 ViDe3 Tropfen täglich.

«Genügt die Ernährung als Quelle alleine nicht, reicht für die optimale Kalziumzufuhr in der Regel eine Tablette pro Tag (z.B. Calperos®). Auch Kombinationspräparate aus Kalzium und Vitamin D (z.B. Kalcipos®-D3 500/800) verwende ich relativ häufig, sie sollten mit oder nach dem Essen und nicht nüchtern eingenommen werden», so der Experte. Ebenso wichtig wie die Dauertherapie mit Kalzium und Vitamin D sind eine adäquate Kalorienversorgung, ausreichend Protein (ca. 1 g/kgKG/d), aktive Bewegung (Krafttraining, vor allem axiale Belastung, Erhalt einer guten Muskulatur), Rauchstopp, moderater Alkoholkonsum und die Sturzprävention.

Osteoporose-Medikamente

Es lassen sich zwei grundlegende Prinzipien unterscheiden: Knochenabbau-hemmende (z.B. Bisphosphonate, Denosumab) und Konchenaufbau-anregende Wirkstoffe (z.B. Teriparatid). Eine Zusammenfassung der Pharmakotherapie bei Osteoporose zeigt Tabelle 1. Bisphosponate führen zum Verlust der resorptiven Funktion und können die Apoptose einleiten. Die Knochenmarker bleiben supprimiert. Deshalb sollten Bisphosphonate nur für einen beschränkten Zeitraum angewendet werden: Eine fünfjährige Therapiedauer bringt einen klaren Benefit mit einer reduzierten Frakturinzidenz. Vorteile einer längeren Behandlung sind nicht gesichert, vielmehr ist in diesem Fall von zunehmenden Nebenwirkungen auszugehen. Dennoch bleibt die Inzidenz von z.B. atypischen Frakturen sehr gering (3–50/100’000 Personenjahre). Laut dem Referent profitieren Personen mit hohem Frakturrisiko auch über fünf Jahre hinaus.
 

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Denosumab blockiert RANKL und damit direkt die Bildung, Funktion und das Überleben der Osteoklasten. Es wird subkutan alle sechs Monate verabreicht. «Das Interessante an der Substanz ist, dass sie im Gegensatz zu den Bisphosphonaten nur vier Monate voll supprimiert. Danach erholen sich die Marker wieder etwas, bis dann nach sechs Monaten die nächste Injektion folgt. Es könnte sein, dass dieses Muster eine längere Anwendung ermöglicht als wir es von den Bisphosphonaten kennen», so Dr. Bütz­berger.

Eine Alternative zur antiresorptiven Therapie bietet Teriparatid (Forsteo®), das, wenn die Indikation stimmt, eine sehr wirksame Option sein kann. Dabei ist die Zusammenarbeit mit dem Rheumatologen/Endokrinologen entscheidend. Zurzeit ist es das einzige Medikament mit einem osteoanabolen Prinzip. Das Handling ist einfach (einmal pro Tag subkutan). Die maximale Therapiedauer beträgt 24 Monate, danach sollte man den Knochenaufbau, also das Gewonnene, dringend erhalten, da der Patient sonst alles wieder verliert: Eine Anschlusstherapie ist von zentraler Bedeutung.
 
Quelle: Update Refresher Allgemeine Innere Medizin, 19. November 2014, Zürich

HAUSARZT PRAXIS 2015; 10(2): 31–32

Andreas Grossmann