Schmerzzustände an den unteren Extremitäten

Ob es der Preis ist, der für die Vorteile des Zweibeinertums zu ­bezahlen ist, bleibt dahingestellt, aber in einer sportmedizinischen ­Konsultation klagen fast 95% der Patienten über Beschwerden (Störungen, Funktions­ausfälle, Schmerzen etc.) der unteren Extremitäten. Nicht ­wenige dieser Beschwerden sind im Unterschenkel (zwischen Knie und Sprunggelenk) lokalisiert. Im Folgenden geht es darum, einige dieser klini­schen Ausdrucksformen vorzustellen.

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Wie üblich in der Sporttraumatologie muss man zwischen akuten Verletzungen und eher schleichend auftretenden Überlastungserscheinungen unterscheiden. Tabelle 1 fasst diese verschiedenen Pathologien zusammen.

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Bei den Überlastungserscheinungen können verschiedene biologische Struk­turen betroffen sein und Tabelle 2 gibt einen Überblick über existierende Möglich­kei­ten. In der Folge wollen wir einige dieser Unterschenkel-/Beinbeschwerden, die bei Sportlern vorkommen, kurz diskutieren.

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Ermüdungsbrüche

Zu Ermüdungsfrakturen kommt es durch eine ständig wiederkehrende Muskeleinwirkung auf einen Knochen, der normalerweise auf diese Belastungen nicht vorbereitet ist. Meist ist die Belastung neu, stärker oder anders als sonst für die betreffende Person üblich. Unterdessen entwickeln sich Ermüdungsbrüche mitunter auch bei gut trainierten Athleten.

Die Vorgeschichte liefert den Schlüssel zur Diagnose. Wichtig ist, dass der Arzt in der Anamnese die sportlichen Aktivitäten erfragt, wenn ihm ein Patient begegnet, bei dem in einer oder beiden unteren Extremitäten erst vor kurzem Schmerzen oder Reizzustände aufgetreten sind. Die klassische Vorgeschichte eines Er­müdungsbruchs ist das Auftreten von Schmerzen bei einer neuen oder intensiveren Betätigung, was sich durch Ruhe verbessern und durch ­fortgesetzte Aktivität wieder verschlimmern lässt.

Die klinische Untersuchung der Schmerz­gegend ist relativ bescheiden. Gewöhnlich gibt es einen lokalen Druckschmerz, gelegentlich findet sich über der Fraktur eine palpable Schwellung. Die Diagnose ist durch konventionelle Röntgenbilder, Szintigrafie oder MRI zu stellen.

Die Therapie geht von reiner Entlastung, z.T. nur als Sportkarenz zu verstehen, bis zum operativen Eingriff, je nachdem, wo die Fraktur lokalisiert ist. Die sog. High-Risk-Frakturen, denen man an der Patella, Tibia oder am Malleolus medialis begegnet, werden eher operiert, während Low-Risk-Frakturen, wie z.B. an der Fibula, eher konservativ angegangen werden.

Weitaus wichtiger als die Primärbehandlung ist die Analyse und Korrektur der ätiologischen Faktoren. Dabei sind die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Trainer und Sportmediziner sowie der Einbezug von Spezialgebieten wie der Psychologie, Ernährungsberatung, Gynäkologie oder Biomechanik von grösster Wichtigkeit. Die Korrektur der ätiologischen Faktoren dient dabei gleichzeitig auch der Prävention von weiteren Verletzungen.

Medial-Tibial-Stress-Syndrom oder Shin-Splints

Knochenhautreizungen am Schienbein, auch Shin-Splint oder Medial-Tibial-Stress-Syndrom genannt, zählen zu den differenzialdiagnostischen Überlegungen von Unterschenkelschmerzen. Dahinter verbirgt sich eine Reihe von schmerzhaften Überlastungsschäden, die unterschiedliche Ursachen haben. Die häufigste Lokalisation von diesen Krankheitsbildern ist die innere Schienbeinkante. Dort findet sich Knochenhaut, aber auch Muskeln nehmen dort ihren Ursprung, z.B. der lange Zehenbeuger (M. flexor digitorum longus), der hintere Schienbeinmuskel (M. tibialis posterior) und der Schollmuskel (M. soleus). Wenn es wirklich zu einer schmerzhaften Reizung an dieser inneren Schienbeinkante kommt, dann sind häufig die dort entspringenden Muskeln schuld. Häufig findet man diese mikrotraumatische Läsion bei Sportlern, die laufen oder springen, meist auch noch begünstigt durch dynamische Fussstörungen wie z.B. eine Hyperpronation. Im Initialstadium sind die Schmerzen nur bei Belastungen vorhanden, sie verschwinden bei Ruhe. Mit der Zeit kann der Schmerz aber dauerhaft werden, auch ohne Belastung.

Die klinische Untersuchung ist wenig spezifisch, es besteht einzig eine diffuse Druck­empfind­lichkeit, meist des mittleren Drittels der medialen Kante der Tibia. Die Symptomatologie kann durch passive Dorsalflexion oder Plantarflexion des Sprunggelenks gegen Widerstand verstärkt werden. Diese klinischen Zeichen erlauben aber keine Differenzierung gegenüber einer Stressfraktur. Die paraklinische Bilanz ist absolut unauffällig. Einzig die Szintigrafie und das MRT können dies beantworten. Es zeigt sich in der Szintigrafie eine diffuse Mehraufnahme des Kontrastmittels auf dem posteriormedialen Rand der Tibia im mittleren und distalen Drittel. Die präzise Ätiologie des MTSS ist nicht bekannt und viele Autoren betrachten es als einen dynamischen Übergang zur Stressfraktur.

Die Behandlung des MTSS versucht, wenn möglich, die erkannten Ursachen zu korrigieren (Schuheinlagen, korrektes Schuhwerk, Muskeltraining der beteiligten Muskeln etc.). Nebenbei werden Ersatztrainingsformen (Aquarunning, Radfahren), antalgische Medikamente und Physiotherapiemassnahmen angewendet.

Chronisches Logensyndrom

Chronische Logensyndrome treten vornehmlich bei körperlicher Aktivität auf, wobei isolierte Muskelgruppen spezifisch überansprucht werden. Sie reagieren darauf mit einer Mikrotraumatisierung hauptsächlich der elastischen Elemente, was zu einem Ödem und einer Zirkulationsdrosselung führt, die der Muskel durch Arbeit unter anaeroben Bedingungen nicht zu kompensieren vermag. Es folgen chronische Myogelosen mit erhöhtem Tonus der Muskulatur und schlechter Adaptionsmöglichkeit. Das Beschwerdebild der Logensyndrome basiert definitionsgemäss auf einem erhöhten Innendruck in einzelnen Muskelkompartimenten.

Die klinischen Zeichen zeigen sich in Form von Schmerzen. Diese werden mit zunehmender Belastung immer grösser, bis sie so stark sind, dass sie in den meisten Fällen zur Unterbrechung der Aktivität zwingen. Mit Beendigung der Aktivität nimmt der Schmerz langsam ab, kann jedoch ohne Weiteres mehrere Tage weiter bestehen. Palpatorisch ist die Muskulatur meist verhärtet und myogelotisch, aber diese Zeichen sind relativ unspezifisch. Für eine genaue Diagnose kann eigentlich nur die Logendruckmessung mit mobilen, digitalen Druckmesssystemen durchgeführt werden. Unter Führung einer dünnen Hohlnadel wird der Druckaufnehmer nach örtlicher Anästhesie und Desinfektion der Haut in die betroffene Muskelloge eingeführt. Nach dem Legen der Sonde wird der Ruhedruck gemessen und während der Belastung kontinuierlich bis mindestens zehn Minuten nach Belastungsabbruch weiter registriert. Eigentlich ist nur die Druckmessung unter sportarttypischer Belastung mit anschliessender Verlaufskontrolle des Druck­abfalls wertvoll.
Die Behandlung des chronischen Logensyndroms ist fast ausschliesslich chirurgisch. Hierbei kann die benötigte Fasziotomie heute endoskopisch durchgeführt werden.

Nervenkompressionssyndrom an der unteren Extremität

Bei der Abklärung eines Schmerzbilds unter Belastung beim Sportler sollte neben den bisher erwähnten Überlastungssyndromen auch an ein Nervenkompressionssyndrom (Entrapment Syndrom) gedacht werden. Intramuskuläre Vernarbungen nach Verletzungen können einen Nerv mechanisch beeinträchtigen. Gelegentlich können auch iatrogene Operationsnarben für eine Nervenkompression verantwortlich gemacht werden.

Der Schmerz ist das Leitsymptom, sehr oft in neuralgischer Form mit typischer distaler und/oder proximaler Ausstrahlung entlang dem Nervenverlauf, der durch direktes Beklopfen oder Dehnen (Positionswechsel oder Muskelkontraktion) ausgelöst werden kann. Nicht nur sensible, sondern auch motorische Nerven können Schmerzen verursachen.

Die Suche nach Muskelrissen und Zer­rungen und die genaue Erfassung des Schmerzcharakters haben einen zentralen Wert bei der Anam­nese. Die klinische Untersuchung versucht, einen beim Patienten bekannten Schmerz durch Provokation («memory pain») auszulösen. Durch direktes Beklopfen und Dehnen können solche, dem Patient bekannten Schmerzen, ­imitiert werden.

Die Testanästhesie, fraktioniert von distal nach proximal, kann ebenfalls zur Festlegung der Diagnose beitragen. Grundsätzlich ist von der bildgebenden Diagnostik nichts zu erwarten, jedoch können im Röntgenbild indirekte Zeichen gefunden werden (periartikuläre Ossifikationen, Osteophyten, Fraktur mit Kallus etc.). Die Neurophysiologie ist vorwiegend in der chronischen Situation hilfreich.

Die Therapie ist im Anfangsstadium konservativ mit Physiotherapie, neuromeningealen Strukturdehungen und physikalischen Therapien. Bei Therapieresistenz ist die operative Dekompression des Nervs im Sinne der Kanalspaltung, Kanalerweiterungsplastik, Adhäsiolyse, Logenspaltung, Neurolyse, Verlagerung oder ggf. sogar Neurotomie notwendig. Im Unterschenkel ist an den Nervus peroneus superficialis zu denken, distaler ist auch der Nervus tibialis von Bedeutung.

Gefässerkrankungen

Gewisse Beinbeschwerden können durch eine Einengung der Arteria poplitea verursacht werden. Sie führen zu einer Klaudikation auch beim jüngeren, sportlichen Patienten. Meist handelt es sich um die Einengung der Arterie in musculo-aponeurotische Strukturen, z.T. durch abnorme Entwicklungen verursacht.

Die Entwicklung des Schmerzes ist weniger typisch als beim Logensyndrom, manchmal kommt es eher beim Gehen als beim Laufen zu Schmerzen. Dies wird wahrscheinlich durch stärkere Kontraktionen des Gastrocnemius medialis bedingt (dies erklärt teilweise die höhere Erscheinungsfrequenz bei Tänzern und Radfahrern).

Die Diagnose wird sonografisch gestellt und die Behandlung erfolgt chirurgisch.

In der Literatur ist ein Joggersyndrom be­­schrieben, eine Thrombose der Arteria fe­mo­ra­lis superficialis am Ausgang des canalis adductorius (Hunter), mit daraus resultierenden Schmer­zen der Wade. Es wird spekuliert, dass diese seltene, aber ernstzunehmende Pathologie durch eine scherenartige Kompression der Arterie durch die Sehne des Vastus medialis und Adduktor magnus hervorgerufen wird.

Zusammenfassung

Beinschmerzen sind ein häufiges, aber im Vergleich zu anderen Körperregionen wenig beachtetes Syndrom. Sie können vielfältige Ursachen haben. Dies gilt auch für den Sport. Es lohnt sich also unbedingt, diesen «Exercise-related leg»-Schmerz besser kennen zu lernen.

HAUSARZT PRAXIS 2014; 9(7): 9–10